Druhy stomií
Stomie se liší nejen druhem vyvedeného orgánu, ale i umístěním a provedením. Zde se dozvíte, jaká jsou specifika jednotlivých druhů. Známe i další stomie, například výživové, těm se však věnujeme jen okrajově nebo vůbec.
Jak funguje trávicí trakt
Rozmělněná potrava se dostává z dutiny ústní do jícnu. Jeho hlavní funkcí je přesun potravy do žaludku.
Žaludek je dutý orgán, v němž dochází k mechanickému a chemickému rozkladu potravy.
Ta dále pokračuje do tenkého střeva (ilea), kde se dokončuje trávení. Rozložené složky potravy se tu vstřebávají do krve. Střevní obsah je v ileu řídký. Tenké střevo je pro udržení života nezbytné a bez nepříznivých důsledků na organismus lze vyjmout jen jeho část.
Následuje tlusté střevo (colon), ve kterém se do těla ze střevního obsahu vstřebává zejména voda a soli, a to především v jeho pravé polovině. Důsledkem toho se v levé části formuje zahuštěná až tuhá stolice. V pravé polovině je obsah tlustého střeva ještě řídký, v levé je více zahuštěný až tuhý. Tlusté střevo není nezbytné pro život a může být celé vyjmuto.
Kolostomie = vývod tlustého střeva
Kolostomie je nejčastějším druhem stomie (69 % operací). Vývod tlustého střeva je velký většinou 2–5 cm v průměru a vystupuje 1–2 cm nad povrch břicha. Často bývá dočasná, účelem je odlehčit zbývající části tlustého střeva po operaci.
Tlusté střevo je konečným úsekem trávicí trubice, kde díky vstřebávání vody a elektrolytu dochází k zahuštění žaludečního obsahu. Většinou je dlouhé 1,5 metrů s průměrem 5–7 cm. Je to velmi individuální a může se časem měnit.
Za začátek tlustého střeva je označováno slepé střevo, dále pokračuje vzestupným, příčným a sestupným tračníkem a esovitou kličkou. Konečník je posledním úsekem tlustého střeva, který vyúsťuje v řitní otvor.
Stěna tlustého střeva se skládá ze 4 vrstev. Vnitřní sliznice vystýlá tlusté střevo, má růžovou barvu. Následuje podslizniční vazivo, které je zásobeno krevními a lymfatickými cévami. Hladká svalovina přechází v příčně pruhovanou ve vnějším svěrači a její nervová pleteň ovlivňuje hybnost střeva. Poslední vrstvou je seróza, kterou tvoří jednovrstevný epitel.
Pohyblivost a sekrece hlenu usnadňuje průchod stolice tlustým střevem. Ve vzestupném a příčném tračníku je stolice stále řídká. Cestou k sestupnému tračníku a esovité kličce se formuje do podoby pevnější stolice.
Nejčastěji bývá kolostomie umístěna v levém podbřišku (sigmoideostomie), její povrch je neustále vlhký a lesklý. Z vývodu odchází plyny a stolice samovolně, proto musí být používány sáčky pro zachycení výměšků. Ve sliznici se nenacházejí nervová zakočení, není tedy citlivá na bolest. Při ošetřování je nutná určitá opatrnost, protože se sliznice snadno poraní a začne krvácet.
Druhy kolostomie
Kolostomie se rozlišuje podle místa vyvedení, doby vyvedení a způsobu vyšití.
Druhy kolostomie podle místa vyvedení:
- Sigmoideostomie je vývod na esovité kličce a je vyšívána nejčastěji. Pokud je zároveň odstraněn svěrač, jedná se o stomii trvalou. Odpad bývá tuhý, formovaný.
- Descendentostomie – stomie v místě sestupného tračníku.
- Transversostomie je vývod na příčném tračníku. Obvykle jde o dvouhlavňovou stomii a obsah bývá kašovitý.
- Ascendentostomie – místem vyvedení je vzestupný tračník.
- Cékostomie je vývod na přechodu tenkého a tlustého střeva. Vyšívá se velmi vzácně a obsah je spíše tekutý.
Zdroj obrázků: ConvaTec
Kolostomie esovitá (sigmoidální)
Kolostomie sestupná (descendentní)
Kolostomie příčná (transverzální)
Kolostomie vzestupná (ascendentní)
Druhy kolostomie podle doby vyvedení:
- Trvalá – vyšívá se v případě, kdy není šance na obnovení funkce orgánu.
- Dočasná – bývá vyšita za účelem odlehčení a po zaléčení problému se opět zanoří zpět. Pokud si pacient nepřeje další operaci nebo se vyskytnou komplikace, může se z dočasné stomie stát trvalá.
Druhy kolostomie podle způsobu vyšití:
- Nástěnná – většinou dočasná stomie, kdy se střevo přišívá k pobřišnici. Vyšívá se při cékostomii.
- Axiální (dvouhlavňová) – bývá dočasným řešením pro ulehčení po operaci, ale může být i trvalou stomií. Má dva otvory (přívodný a odvodný). Po operaci bývá po dobu několika dní pod stomií tzv. jezdec, pro uchycení střeva ke stěně břišní. Při dvouhlavňové stomii může docházet k občasnému odchodu stolice konečníkem. Většinou bývá na přechodu tenkého a tlustého střeva, příčném tračníku, nebo esovité kličce.
- Terminální (jednohlavňová) – nejčastěji se vytváří na esovité kličce a po odstranění rekta. Může být i jinde, pokud došlo k odebrání větší části střeva.
Nejčastější příčiny kolostomie
- Vrozené vývojové vady tlustého střeva (atrézie, stenóza tračníku nebo Hirschsprungova choroba)
- Záněty střeva (Crohnova choroba, ulcerózní kolitida, divertikulitida, ischemická kolitida)
- Nádorové onemocnění
- Ileózní stavy (ileus strangulační, cévní, mechanický)
- Následky z ozáření
- Úrazy a náhlé příhody břišní
- Poškození střeva při operaci nebo invazivních vyšetřovacích metodách
- Amputace rekta i anu z důvodu nádoru nebo chronického zánětu s poškozením svěračů
- Inkontinence stolice
- Endometrióza
Jaké sáčky používají kolostomici?
Pro kolostomiky jsou určeny uzavřené sáčky, protože je stolice většinou formovaná. To se týká zejména sigmoideostomií. U ostatních druhů kolostomie může být odpad spíše kašovitý nebo tekutý. Proto je vhodnější používat vypouštěcí systém, který je běžně určen pro iloestomiky.
Možné potíže s kolostomií
Po vyšití kolostomie může dojít ke komplikaci, proto jsme po operaci velmi bedlivě sledováni. Nejčastějším faktorem komplikací je chyba při konstrukci stomie, její nevhodné umístění, špatně zvolené stomické pomůcky, nedodržování zásad péče o kolostomii nebo kombinace uvedených příčin. Komplikace dělíme na časné, ke kterým dochází brzy po operaci, a pozdní.
Ileostomie = vývod tenkého střeva
Ileostomie je vývod z tenkého střeva (18 % operací), který se provádí nejčastěji z důvodu odstranění tlustého střeva. Mnohem vzácnější je přechodné vyvedení tenkého střeva z důvodu uklidnění zánětu nebo po operačním zákroku, například na tlustém střevě.
Vývod tenkého střeva se příliš neliší od vývodu střeva tlustého, jen s tím rozdílem, že se obvykle nachází na pravé straně břicha a je průměrem menší, ale přečnívá více nad povrch břicha.
Tenké střevo tvoří asi 75 % celé délky trávicí trubice, měří 5–7 metrů a jeho pomocí dochází k vstřebávání živin. Skládá se ze tří částí. Dvanáctník (duodenum) měří asi 30 cm a má tvar podkovy. Lačník (jejunum) tvoří tři pětiny tenkého střeva a kyčelník (ileum) je kratší a užší než lačník a ústí do slepého střeva.
Druhy ileostomie
- Dvouotvorová ileostomie – zakládá se na konci tenkého střeva před vyústěním do střeva tlustého.
- Jednootvorová ileostomie:
- Trvalá je menší než kolostomie (2–2,5 cm) a střevo je vyvedeno 1–2 cm nad úroveň pokožky břicha.
- S vytvořením rezervoáru, neboli kapsy. Od jiných stomií se liší tím, že obsah střev ani plyny neodcházejí samovolně. Obsah střev se hromadí v rezervoáru, který stlačuje vývod a tím zabraňuje neustálému vyprazdňování. Obsah se vypouští pomocí gumové rourky, kterou si pacient zavede vývodem do rezervoáru zpravidla každých 6–8 hodin. Pacient nemusí nosit sáček, ale stačí zakrýt ústí stomie zátkou. Tento druh stomie je možné provést pouze u tenkého střeva, protože jeho obsah je tekutý.
Zdroj obrázků: ConvaTec
Nejčastější příčiny ileostomie
- Nejčastějším důvodem je odstranění celého tlustého střeva
- Nespecifické střevní záněty (Crohnova choroba, ulcerózní kolitida)
- Nádorová onemocnění
- Vrozené vývojové vady
- Ileózní stavy
- Familiární adenomatózní polypóza
- Úrazy a poranění
- Odlehčení anastomózy
- Nekrotizující enterokolitida
- Turcotův syndrom
Jaké sáčky používají ileostomici?
Tlusté střevo se podílí na vstřebávání vody a minerálů, a protože u ileostomie jeho funkce chybí, je střevní obsah řídký a odtéká velmi rychle. Obsahuje navíc trávicí šťávy, které jsou agresivní a při kontaktu s pokožkou může dojít k jejímu podráždění. Proto je velmi důležité o okolí stomie důsledně pečovat a pokožku chránit. Protože stomie odvádí několikrát denně, používají se výpustné sáčky, které mají suchý zip na dolním konci sáčku a umožňují vypuštění obsahu, aniž by bylo nutné sáček sundat.
Možné potíže s ileostomií
Po každé operaci může dojít ke komplikaci, proto jsme i po vyšití ileostomie velmi bedlivě sledováni. Nejčastějším faktorem komplikací je chyba při konstrukci stomie, špatně zvolené stomické pomůcky, nevhodné umístění, nedodržování zásad péče o ileostomii nebo kombinace uvedených příčin. Komplikace dělíme na časné, ke kterým dochází brzy po operaci a pozdní.
Urostomie = vývod močových cest
Urostomie (vývod močovodu) je nejméně častý typ stomií (9 % operací). Urostomiků je méně než 5 % všech stomiků.
Základní funkcí orgánů močového ústrojí je odstranění rozpuštěných produktů látkové přeměny z krve. Močový systém tvoří ledviny, horní a dolní močové cesty. Ledviny vylučováním moči odstraňují nečistoty z krve. Funkcí močových cest je shromažďování a vylučování moči.
Dolní močové cesty tvoří močový měchýř, v němž se shromažďuje moč před vyprázdněním. Kapacita měchýře je 250– 300 ml, ale může bez problému pojmout až 500 ml.
Ženská močová trubice je dlouhá 3–4 cm, začíná ve stěně močového měchýře, prochází svaly pánevního dna a otvírá se zevním ústím do předsíně poševní. Cirkulární svěrač je ovládán vůlí. Mužská močová trubice je délky 18–22 cm. Začíná ve stěně močového měchýře, prochází prostatou a pánevním dnem, kde je obklopena svalstvem a vstupuje do tělesa penisu. Mužská močová trubice je zároveň vývodní pohlavní cestou.
Důvodem pro vytvoření urostomie bývá překážka, která brání normálnímu odtoku moči. Nejčastěji je postiženo ústí močovodu do močového měchýře, méně často jsou postiženy vlastní močovody. Není-li možno obnovit normální tok moče, jsou močovody vyvedeny břišní stěnou na její povrch. Vzácně se řeší vývodem také poranění močovodů, močového měchýře, nebo vývojové vady u dětí.
Zavedení urostomie představuje v životě pacienta velmi významnou změnu. Moč se v ledvinách tvoří nepřetržitě. Při odstranění močového měchýře je moč odváděna ven z těla pomocí urostomie. Odstraněním močového měchýře chybí člověku rezervoár. Ten se vytvoří tak, že se část tenkého střeva, asi 20 cm, použije pro vytvoření rezervoáru a stomie. Do střevní kličky se implantují močovody a vyvedením části střeva se vytvoří vývod na břišní stěnu. Díky němu moč odchází do stomické pomůcky. Urostomie bývá většinou umístěna v dolní partii břicha.
Urostomii mám od dětství a i v té době jsem ji pociťoval jako velkou úlevu. V porovnáním s tím, když jsem musel používat inkontinenční pomůcky, je stomická pomůcka podstatně komfortnější, neomezuje mě v cestování, při zaměstnání ani při volnočasových aktivitách.
Druhy urostomie
Druhy urostomie podle způsobu provedení:
- Urostomie vyvedená přes tenké střevo (ileum conduit) se provádí nejčastěji. Odejmutím nepatrného kousku tenkého střeva se na břiše vytvoří vývod pro močovody. Díky tomu dojde k omezení vzniku infekce do močového ústrojí. Používají se sáčky s výpustným kohoutem.
- Ureterostomie je vyvedení močovodů (ureterů) na povrch břišní stěny. Díky riziku infekce močovodů či ledvin je nutná velmi pečlivá péče a používají se sáčky s výpustným kohoutem.
- KOCK rezervoár je postup, kdy se pomocí tenkého střeva vytvoří rezervoár, kterým jsou vyvedeny močovody. Díky rezervoáru nedochází k samovolnému odtékání a proto není potřeba používat urostomické sáčky. Vývod je uzavřen zátkou a vypouští se po 4-6 hodinách zavedením gumového katetru.
Zdroj obrázků: ConvaTec
Urostomie Ileální konduit
Ureterostomie
Druhy urostomie podle doby vyvedení:
- Trvalá urostomie je definitivním řešením v případě, kdy obnovení celistvosti s přirozeným odchodem moči není možné.
- Dočasná urostomie bývá vytvořena na dobu, kterou stěna orgánové soustavy potřebuje na obnovení své plné funkčnosti. I dočasná urostomie se může stát trvalou.
Nejčastější příčiny urostomie
Příčinou založení urostomie mohou být nádorové choroby, neurogenní léze, tuberkulóza, intersticiální cystitida, komplikované rekto-veziko-vaginální píštěle, velmi těžká inkontinence apod. Další příčinou jsou vrozené vady močového měchýře u dětí, nebo postižení vedoucí k poruchám vyprazdňování, která mohou vést k následnému poškození ledvin.
Nádorová onemocnění jsou skrytou hrozbou každého z nás. Jejich nebezpečí spočívá v tom, že jde většinou o skrytá a nebolestivá onemocnění. Proto jsou velmi důležité pravidelné preventivní prohlídky a vyšetření močového sedimentu u praktického lékaře nebo urologa.
Závažné urologické onemocnění se může projevovat pozitivním nálezem bílkovin a červených krvinek v moči. Dalším příznakem je nebolestivá hematurie, ale i časté močení, bolestivé vyprazdňování, nebo urgentní potřeba močení.
Jaké sáčky používají urostomici?
Sortiment kompenzačních stomických pomůcek pro urostomiky je velmi pestrý. Je možné si vybrat jednodílný systém, kdy se mění stomický sáček s podložkou jednou denně, nebo dvoudílný systém, kdy se podložka vyměňuje asi po třech dnech, ale stomický sáček se mění jednou denně. Záleží na individuálním potřebách a druhu aktivit, které vykonáváte.
Jelikož urostomie odvádí moč nepřetržitě (u někoho i 0,5 l za hodinu), doporučujeme na noc používat noční sáček, který se napojí pomocí hadičky na urostomický výpustný pytlík. Tímto opatřením je zajištěn určitý komfort při spánku a také se předchází nechtěnému podtečení podložky během spánku.
Možné potíže s urostomií
Nejčastějšími faktory urostomických komplikací jsou chyby při konstrukci stomie, špatně zvolené stomické pomůcky, nevhodné umístění, nedodržování zásad péče o urostomie nebo kombinace uvedených příčin. Komplikace dělíme na časné a pozdní.
Nefrostomie = vývod moči z ledvin
Nefrostomie odvádí moč z ledvin v případě zablokování močových cest a je umístěna na zádech.
Úkolem močového ústrojí je vyloučit z těla odpadní látky. Ledviny z krve vyfiltrují to, co tělo nepotřebuje. Vzniká moč, která je odvedena močovody do močového měchýře. Po jeho naplnění se pomocí močové trubice moč dostává z těla ven. Pokud nastanou komplikace a nemůže odtékat přirozenou cestou, dochází k derivaci moči uměle, například pomocí urostomie.
Nefrostomie je řešením v případě zablokování močových cest. Jedná se o zavedení hadičky (drénu) do ledvinné pánvičky přes kůži tak, aby moč mohla odcházet z dutého systému ledviny přímo do sáčku.
K normální funkci organismu stačí jedna funkční ledvina, proto je někdy možné zákrok provést jako plánovaný v co nejkratší době. Pokud však dojde k potížím u obou ledvin nebo má pacient pouze jednu ledvinu, je proveden akutní výkon, aby nedošlo k závažnému postižení ledvin. Nefrostomie mnoha lidem zachránila život a dá se s ní spokojeně a kvalitně žít.
Druhy nefrostomie podle doby vyvedení
- Trvalá – v případě trvalé nefrostomie je pacient zván každé 3 měsíce k její výměně.
- Dočasná – je ponechána podle potřeby pacienta až do doby, kdy je příčina blokády ledviny vyřešena.
Nejčastější příčiny nefrostomie
- Kameny nebo jiná překážka v močovodech
- Nádory vývodných močových cest
- Nádory orgánů malé pánve
- Stavy po onkologické terapii
- Akutní stavy
Jak se nefrostomie provádí
Zákrok se většinou provádí punkcí v místním znecitlivění, kdy se zavede do ledvinové pánvičky nefrostomický drén (hadička), aby odváděl moč přímo do urinálního sáčku.
U samotného výkonu leží pacient na břiše a lékař ultrazvukem vyhledá místo punkce. Po lokálním znecitlivění provede drobný řez do kůže a tenkou nefrostomickou jehlou punktuje dutý systém ledviny. Přes nefrostomickou jehlu a vodicí drát zavede nefrostomický drén, který zafixuje dvěma stehy ke kůži a napojí ho na močový sáček.
Po výkonu je nutný klid na lůžku, pacient zůstane nějaký čas v nemocnici na pozorování. Před odchodem je edukován o tom, jak o nefrostomii pečovat a jak manipulovat se sběrným sáčkem.
Možné komplikace nefrostomie
Při jakékoli komplikaci je nutná okamžitá kontrola na urologii. Zejména pokud dojde k vytažení drénu, jeho neprůchodnosti nebo hematurii. Samotný výkon s sebou nese jistá rizika, jako například krvácení punkčního kanálu nebo tkáně ledviny, poranění velkých cév, zanesení infekce, poranění ledvinné pánvičky nebo jiných orgánů. Někdy může alergická reakce (například na kontrastní látku) znemožnit výkon a je nutné ho zopakovat.
Zavedení nefrostomie může snížit kvalitu života stejně jako stomie. Mohou přijít psychické problémy, zhoršit se kvalita spánku a často je třeba změnit návyky a péči o své tělo.
Péče o nefrostomii
Péče o nefrostomii je relativně jednoduchá. Nejdůležitější je sledovat průchodnost nefrostomie, aby moč bez problémů odcházela do připojeného urinálního sáčku. Při sprchování je vhodné výstup drénu obložit například gázou a postupovat velmi opatrně. Obtížnější může být oblékání, kdy je třeba dát pozor, aby nedošlo k zalomení nebo ohnutí drénu. Sběrný sáček musí být zavěšen pod úrovní ledvin, aby vše fungovalo tak jak má. Nefrostomický drén je možné zavřít jen se souhlasem lékaře.
Pouch = vak z tenkého střeva
Pokud dojde k odstranění tlustého střeva a konečníku, většinou je výsledkem trvalý vývod tenkého střeva (ileostomie). V některých případech je možná alternativa v podobě vytvoření vaku z tenkého střeva (pouche), díky kterému dochází k vyprazdňování běžným způsobem. Pouch není ideální řešení pro každého, ale pokud funguje, může zlepšit život pacienta. Operaci není možné provést pokud je chorobou zasaženo i tenké střevo, poslední část konečníku či análního kanálu.
Jak se POUCH provádí
Ileoanální pouch [ileoanální pauč] neboli J-POUCH je zákrok, který se provádí u pacientů, kterým bylo odstraněno tlusté střevo. Podmínkou je zachování řitního kanálu se svěračem.
Jak se provádí? Zjednodušeně jde o to, že se tenké střevo po odstranění postiženého tlustého střeva a konečníku napojí přímo k řitnímu otvoru. V případě zachování konečníku se pouch přišije k němu. Nejprve je nutné, aby se dvě nebo více kliček tenkého střeva naskládaly vedle sebe a sešily k sobě. Tím je vytvořen jakýsi vak (anglicky POUCH), který se následně napojí k řitnímu otvoru. Pouch slouží jako reservoár pro hromadění stolice, čímž nahradí chybějící tlusté střevo.
Operace většinou probíhá ve dvou fázích. Při první operaci je pacientovi vytvořen vak a dočasná ileostomie. Důvodem je, aby se nově vytvořený pouch vyléčil a nedošlo k vzniku infekce při průchodu stolice. Po několika týdnech až měsících dojde k zahojení a tenké střevo může být napojeno na pouch.
Pro koho je POUCH vhodný
Pouch se provádí u pacientů s Crohnovou chorobou, ulcerózní kolitidou, rakovinou nebo infekcí. U pacientů s Crohnovou chorobou je někdy využití sporné. Crohnova choroba totiž postihuje celý trávicí trakt a hrozí vznik zánětů ve vytvořeném vaku. Mnohem lepší je situace v případě ulcerózní kolitidy, která postihuje pouze tlusté střevo a pokud dojde k jeho odstranění, považuje se nemoc za “zaléčenou”.
Výhody a nevýhody POUCHU
Tato metoda může ulehčit život pacienta. Hlavní výhodou je, že pacient nemá stomii a pouch celkem dobře napodobuje normální způsob vyprazdňování. Má ale také nevýhody.
Tenké střevo není schopné nahradit funkci tlustého střeva a konečníku. Pacient je po operaci na toaletě z počátku velmi často a trpí průjmy. Tento stav se časem zlepší, ale i tak chodí lidé s pouchem na záchod několikrát denně.
Mohou se také vyskytnout problémy s trávením nebo vstřebáváním živin z důvodu odstranění tlustého střeva, jehož funkci nelze nahradit. U pacientů se zánětlivým onemocněním může dojít k pouchitidě neboli zánětu pouche. Pokud zánět nelze vyléčit medikamenty, je nutné pouch odstranit.
Po operaci
Po operaci může pacient trpět průjmy, protože tenké střevo neabsorbuje tolik vody jako tlusté střevo. Stolice je proto méně formovaná až tekutá. Někteří pacienti musí užívat medikamenty pro zahuštění stolice a zpomalení pohybu střev nebo upravit stravu.
Protože vak je menší “nádrž” než samotné tlusté střevo, dochází k nutnosti chodit na záchod mnohem častěji. Někteří pacienti uvádějí, že mají nucení na stolici 6-8krát denně, po operaci to může být mnohem častěji.
Stolice z tenkého střeva je agresivnější, protože tenké střevo neabsorbuje tolik žaludečních kyselin. Proto mohou někteří pacienti trpět pálení a podrážděním anální oblasti. Proto se doporučuje častější omývání, případně ochranné krémy.
Dietní opatření pro pacienty s POUCHem
Pacienti, kterým bylo odebráno tlusté střevo, mohou více trpět dehydratací a nedostatkem soli. Po operaci se doporučuje bezezbytková strava, ale později je možné se vrátit k běžnému stravování.
Doporučuje se jíst menší porce častěji během dne. Důležité je hodně kousat a přemýšlet o tom co jíme. Sledovat potraviny, které nám nedělají dobře, a vyloučit je ze svého jídelníčku.
Zvýšený výdej stolice můžu způsobovat vláknina (luštěniny, zelené listy, syrová zelenina apod.), některé druhy koření, alkohol a kofein. Anální podráždění hrozí v případě konzumace ořechů, semínek, koření, kyselého a syrového ovoce. Za zvýšenou plynatost mohou šumivé nápoje, mléko, pivo a nadýmavé potraviny. Zápach podporují ryby, cibule, česnek a vejce.