Komplikace léčby zářením na tlustém střevě nastávají prakticky vždy, i při sebešetrnějším a pečlivě vedeném ozařování. Z léčebného hlediska jsou přípustné pouze změny dočasné – reparabilní. K těm patří prosté překrvení, nadměrné vylučovaní sliznice a nadměrná činnost střeva. Ta se obvykle projevuje častějším vyprazdňováním až průjmovitými stolicemi, někdy s příměsí krve. Pacient pociťuje tyto příznaky jako pocit plnosti, nadýmání až plynatosti. Nepříjemný tlak v dolních částech břicha, časté nucení ke stolici až tenesmy (bolestivé nucení na stolici, přetrvávající i po jejím odchodu). Tyto potíže bývají i u pacientů po amputaci rektosigmatu jako reflexně vzniklé pocity, přenesené ze zachovalých částí ozařovaného střeva. Často bývají tyto potíže – původem střevní – provázeny i potížemi ze současného (nevyhnutelného) ozáření močového měchýře. Z této stránky jsou příznaky obdobné: častější nucení k močení, event. provázené pocitem pálení, imperativním (důrazným) nucením k močení, atd. Z celkových příznaků bývá malátnost, nechutenství, často rušený spánek, někdy odpor k určitým druhům jídla, někdy se objevuje pocit na zvracení. Zvracení bývá málokdy, a to většinou při ozařování oblasti příčného tračníku nebo oblasti slepého střeva. Přitom musíme myslet i na větší riziko infekce jak střevní, tak i dolních močových cest.
Zvládání obtíží
Zvládání obtíží spočívá v klidovém režimu hospitalizace, důsledné osobní hygieně. Vhodná dieta bez dráždivých jídel, dostatek zeleniny a zejména tekutin. Pacienti, z obavy častého močení a častých stolic, málo pijí. Průjmovité stolice se snažíme omezovat jen tehdy, jde-li již skutečně o průjmy s křečemi. Pouze častější, řídká stolice je lepším stavem než lékově vyvolaná zácpa! Dbáme vždy na to, aby ke každému ozáření byl pacient po stolici, jde-li o přechodnou zácpu, pak podpoříme nálevem.
Medikamentózní léčba
Medikamentózní léčba (kromě účelné chemoterapie) musí respektovat i přidružené choroby a vzít v úvahu rychlejší vyprazdňování střev např. při perorálních antidiabetických lécích. Při výslovných průjmech se snažíme hradit ztráty tekutin a vitamínů, zejména řady B a C. Náhrada vitamínů typu A a E je během radioterapie bezpředmětná, protože účinek záření jejich účelný účinek „smete“. Tato náhrada má význam až po skončení radioterapie, je-li jinak nutná. To se týká i Panthenolu, případně vitamínu D. Na druhé straně malé dávky vitamínu K jsou zejména při náznacích krvácení vhodné.
Ve výjimečných případech je nutno léčbu zářením na čas přerušit, nebo nahradit tekutiny ve formě infuzí, případně podáváme antibakteriální chemoterapeutika, antibiotika. Před ozařováním je vždy nutné bakteriologické vyšetření stolice i moče. Ze symptomaticky užitečných léků jsou vhodná spasmolytika, jimž se nevyhneme při tzv. brachyterapii, již pro správnou lokalizaci a fixaci zářiče v definovaném místě. Razantnějších prostředků je třeba užít méně často, a to většinou u komplikací, způsobených nikoliv zářením, ale progresí tumoru: při krvácení přísná dieta, led, antibiotika, hemostyptika, transfúze. Totéž při hrozícím nebo již nastupujícím ileu anebo podezření na píštěl nebo perforaci střeva rozpadem nádoru. Pokud k těmto fatálním komplikacím nedojde (a při správné indikaci radioterapie a pečlivém předchozím zhodnocení stavu nemá dojít), lze pacienta symptomatickou terapií i uvedeným režimem přenést přes období postiradiačních, resp. radiačních doprovodných komplikací. Tyto potíže obvykle, po léčebném ozáření, odeznívají během 1 – 4 týdnů po skončené radioterapii. Pacient v tomto období cítí zmírnění potíží, celkově se cítí lépe a postupně se zotavuje. Střevní potíže, zejména proktické dráždění, však mohou přetrvat i více týdnů a bývají obvykle dobře ovlivnitelné běžnými spasmolytiky i životosprávou. V tomto období je třeba věnovat zvýšenou péči o ozařovanou kůži na tzv. vstupních polích. Přitom se vyhýbáme, aby vstupní pole zaujímalo oblasti případné stomie. Kůži ošetřujeme obklady z heřmánku, obklady Jarischova roztoku, 3% borové vody nebo slabého hypermanganu, řepíku. Na noc je vhodné kůži ošetřit krémovou formou masti Calcium pantothenicum. Pravé masti užíváme k ošetření kůže až po odeznění erytémové kožní reakce, tj. v období postiradiační suché dermatitidy. V kůži totiž ozářením zanikají mazové a potní žlázky a kůže, jinak jen suše a mírně pigmentovaná, potřebuje dostatek tuku k zachování elasticity i k zábraně nadbytečného vysušení. Vhodný Infandolan, 3% borová mast, Dermazulen, oleje jsou možné, ale méně praktické.
Ošetřování perinea (hráze) a konečníku
K ošetřování perinea (hráze) a konečníku obvykle vystačí s pravidelnou sedací koupelí v roztoku heřmánku nebo slabého hypermanganu, při erythemu (zánětu v podkoží) nebo lehkém odlupováni okolí anusu rovněž obklady Jarischova roztoku. Vhodný je Aviril H ve formě masti, někdy v kombinaci s Cinchocainem, aplikovaným obdobným způsobem jako Aviril H. Má-li pacient současně bolestivé dráždění hemoroidů, je to komplikace nepříjemná, ale není nebezpečná nebo překážkou radioterapie. V tomto případě nesaháme k sklerotizujícím nebo obvyklým, vstřebání podporujícím prostředkům typu Hemorhisanu apod. Aviril jako lokální ošetření postačí, a po radioterapii hemoroidy obvykle regradují a resorbují se cestou fibrotizace následkem ozáření. Závažnou komplikací je však jakákoliv periproktální bakteriální zánětlivá léze. Zde je nutno radioterapii přerušit a řešit tuto komplikaci podle chirurgických zásad.
Čeho se vyvarovat
Při ošetřování kolostomie (zejména dochází-li pacient k ozáření ambulantně nebo z neradioterapeutického oddělení) je třeba vyvarovat se používání klasických náplastí, i aplikací různých past, které obsahují calcium v suspenzi, talek, plavenou křídu, včetně Schmiedenovy pasty, anebo ošetřování Višněvského balsámem (Bismuth), které svou přítomností na kůži buď přímo v části ozařovaného pole, nebo jeho blízkosti, podstatně zvyšují intenzitu nežádoucí kožní radiační reakce. O odstranění kovových součástí ozařovaného pole se není třeba zmiňovat – druhotné odrazové záření. Pokud je v průběhu léčby nutné kontrastní RTG vyšetření, je vždy třeba na tuto okolnost radiologa upozornit.
Pozdní komplikace radioterapie
K těm dochází obvykle později po dokončené radioterapii, obvykle v odstupu několika měsíců i let. Může k nim dojít i při dočasně i zdánlivě nekomplikovaném průběhu léčby a bezprostředně po léčebném období. Podpůrným faktorem těchto komplikací jsou všechna zmíněná rizika. Čím vyšší dávky záření bylo nutno užít, tím je riziko větší.
Častá komplikace radioterapie
Častou komplikací bývají zúžení části střeva v ozářeném úseku, někdy působící až neprůchodnost střeva. Tato komplikace nastává postupně zprvu jako ztuhnutí střevní stěny, později zde dochází k nálevkovité stenóze. Někdy může být provázena i povrchovými ulceracemi nad tímto úsekem. Zde bývá nezbytné provést buď resekci úseku střeva (je-li možná), anebo provést alespoň derivaci stomií.
Těžší komplikace radioterapie
Těžší komplikace jsou buď již způsobeny recidivou nádoru a jeho rozpadem se zvředovatěním, prorůstáním, příp. masívním krvácením. Postiradiační odumření střeva může výjimečně nastat. Jejího zvládnutí je možné jen chirurgicky, příznaky bývají přítomny v podobě bolesti, trvajícími potížemi se zácpovitou stolicí i s příměsí krve. Při správně vedené dispenzarizaci (aktivním sledování) již lze zavčas rozpoznat, i když ji nelze v zásadě již zamezit. Je možné včasným vуšetřením zjednat i včasnou chirurgickou nápravu. Konzervativní léčba těchto, již nastupujících a probíhajících komplikací není možná. Intenzivní poradiační zvazivění tkáně až ztvrdnutí již nelze lékově zabránit. Hrozící nekrózu je možné jen zavčas rozpoznat a předejít jí operací. To však znamená, že prevence těchto pozdních komplikací neměla vůbec smysl. Důslednou životosprávou, nedráždivou dietou, pravidelnými kontrolami a spoluprací pacienta a jeho správným poučením lze těmto stavům dobře předcházet. Je-li postiradiační nekróza následkem závažné metodické chyby v léčbě, jde o medicínské faux pas se všemi regresívními důsledky pro lékaře. Je nepřípustné, aby k takové chybě mohlo dojít ze zásad platných v medicíně vůbec. Je třeba mít na paměti, že k postiradiačním komplikacím na tlustém střevu a konečníku může dojít a také dochází i při radioterapii z jiných indikací, při radioterapii gynekologických nádorů, nádorů močového měchýře apod. Tyto komplikace bývají stejně aktuální i četné jako komplikace u nádorů kolorekta a léčebně se řeší obdobně.
Zdroj: ILCO Zpravodaj 1/93, 2. vydání k 20- výročí činnosti Českého ILCO, říjen 2012, Autorka: Eva Němečková (Chirurgické odd. Ostrava)